JUNTA DE FREGUESIA DA BENFEITA
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NºEleitor/Benfeita
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-
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Mãe (filiação):*
Freguesia (naturalidade):*
Concelho (naturalidade):*
Data de Nascimento:*
[dd/mm/aaaa]
Estado Civil:*
Cônjuge (se Estado Civil=Casado/a):
Identificação:*
Bilhete de Identidade
Cartão de Cidadão
Passaporte
Número:*

Local de Emissão:*
Data de emissão:*
[dd/mm/aaaa]
Data de Validade:
[dd/mm/aaaa]
Contacto:
Telefone:*
Email:
Situação profissional:
NºContribuinte:*
Profissão:
Vencimento/Reforma/Pensão (anual):
= mensal x 14

Vem requerer, nos termos legais, a emissão de um Atestado de:*

Residência Prova de Vida Sit.Económica Term.Identidade Justif.Administrativa
Outro...

Fim a que se destina:
Como deseja efectuar o pagamento/levantamento?*

Mais declara que na instrução do presente pedido, todos os dados introduzidos correspondem à verdade, nada tendo omitido, e que tem conhecimento de que as falsas declarações são puníveis nos termos da lei penal (D.L. 135/99, Artº 34º, nº4).

Confirmo o pedido solicitado:

Não Sim

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